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原患疾病
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医院名称
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既往药品不良反应/事件
（指患者既往发生的和使用某种或几种药物有关的不良反应，如药物性肝损伤、药物过敏反应等。）
必选
有
必填
无
不详
家族药品不良反应/事件
（家族性遗传的使用某种或几种药物有关的不良反应以及遗传的影响药物代谢的肝病或肾病等。）
必选
有
必填
无
不详
相关重要信息
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史
其他
药品信息
怀疑药品
若有多个，按照与不良反应关联性从强到弱的顺序填写
生产厂家
必填
药品名称
必填
生产批号
必填
规格
必填
给药途径
必填
单次剂量
必填
用药频次
必填
用药起止时间
必选
用药原因
必填
发生不良反应后对怀疑药品的措施
必选
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
更多怀疑药品
合并用药
不良反应发生时，与怀疑药品使用时间相近的药品，不包括治疗不良反应的药品，可以有多个
是否有合并用药
有
无
生产厂家
必填
药品名称
必填
生产批号
必填
规格
必填
给药途径
必填
单次剂量
必填
用药频次
必填
用药起止时间
必选
用药原因
必填
发生不良反应后对合并用药的措施
必选
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
更多合并用药
相关器械
不良反应
不良反应名称
必填
发生时间
必选
结束时间
如不良反应结果为痊愈，则必填，如非痊愈，则不填
持续时间
分钟
小时
天
必填
不良反应发生国家/地区
必填
停用或减量怀疑药品后，反应是否消失或减轻
是
否
不明
未停药或未减量
必选
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样反应
是
否
不明
未再使用
必选
对原患疾病的影响
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
必选
不良反应的结果
必选
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
表现
死亡
直接死因
死亡时间
更多不良反应
不良反应过程描述
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不良反应与怀疑药品的关联性评价
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
待评价
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